Randevu: 0535 359 19 03
Muayenehane: 0224 245 58 55

Otizm

Otizm

OTİZM


Otizm,  erken çocukluk döneminde başlayan, sosyal  etkileşimde bozukluk,  dil gelişimi ve davranış alanında uygun gelişmeme veya kaybın olduğu, olağan dışı sınırlı ve tekrar edici davranışlarla karakterize nörogelişimsel bir sendromdur.
12 yaşın altındaki çocuklarda görülme oranı 10.000'de 2-5'dir. Erkeklerde kızlardan daha sık olarak gözlenir. Erkek çocuklarda kız çocuklarına oranla 4-5 kez daha fazladır. Fakat etkilenen  kızlarda hastalık daha şiddetli seyrettiğini gösteren çalışmalar vardır.

KLİNİK ÖZELLİKLERİ


Araştırmacı ve klinisyenler, otizme özgü anormal gelişimin bazı göstergelerinin doğumdan sonra ilk aylarda başladığı görüşünde uzlaşmaktadır. Çocuğun gelişimsel hikayesi  tanısal sürece yardımcı olması açısından önemlidir.  Az olmakla birlikte, hastalığın açıkça başlamasını takiben de bir dönem belirgin normal gelişim gözlenebilir. Otizmi olan çocuklar birbirlerine tamamen benzemezler, klinik olarak heterojen bir bozukluktur. Zamanla çocukta gözlenen özgül davranışlarda bile değişiklik olabilir.
 
1) Fiziksel özellikler: 

Bebeklik ve ilk çocukluk döneminde otistik çocukların fiziksel gelişimleri yaşıtlarından farklı değildir. Yaygın uyku ve beslenme problemlerine rağmen hemen hepsi sağlıklı bebeklerdir . Fiziksel olarak bir çok beceriyi olağan yaşlarında kazanmaya hazırdırlar; ancak bazı otistik bebeklerin çevrelerine karşı ilgisizlikleri nedeniyle daha geç yaşlarda oturdukları ve yürüdükleri gözlenmektedir.
Özellikle 2 yaşından sonra otistik çocuklar, ip atlama, dans, yüzme gibi büyük kas gruplarının kullanımını gerektiren bazı hareketleri taklit yeteneklerinin çok az ya da hiç olmamasına bağlı olarak geç öğrenirler. Kağıt kesme, boncukları kutuya tek tek koyma veya ipe düzme gibi küçük kas becerilerinin oldukça zayıf olduğu gözlenir. Fiziksel olarak motor becerileri yapma yetileri olmasına rağmen çevreye karşı ilgisizlikleri nedeniyle bu becerileri kazanamadıkları daha geç yaşlarda oturdukları ve yürüdükleri belirtilmektedir.

2) Sosyal-Duygusal Özellikleri:
Normal bir bebek yaşamın ilk 3 ayında, annesine bakar; annesi onunla konuşurken gülümser, agular. İnsanlarla ilişki kurmaktan hoşlanır. Yalnız bırakılınca ağlar, sinirlenir. Oysa otistik bebeklerde bunların tam aksine, kucağa alınmaya karşı isteksizlik gösterme, kucağa alınınca huzursuzluk gösterme veya uygun beden duruşu göstermeme en belirgin özelliklerdir. Otistik bebekler, genellikle çevreleri ile ilişki kurmaz. İnsanların konuşmalarına tepki vermezler. İnsanlar ile göz kontağı kurmaz, çok uzun süre boş bakışlarla oturabilirler.
Bebeklik döneminde gözlenen çevreye ilgisizlik çocuk büyümeye başlayınca daha belirgin hale gelmiştir. Çevresindeki kişilerin ve anne-babanın yüzüne bakmama, göz kontağı kurmama hemen hemen her otistik çocuğun özelliğidir. Tamamen kendilerine ait bir dünyada yaşıyor gibi görünen bu çocuklar, çevrelerinde olup bitenlere karşı çok kayıtsızdırlar. Çağrıldıklarında tepki vermez, konuşurken dinlemez gibi görünürler. Bebekliklerindeki gibi fiziksel temastan kaçınırlar.

3) Konuşma Özellikleri:
Bazı otistik çocuklar 0-2 yaş döneminde  tamamen sessiz kalabilir; bazıları ise yaşıtları gibi birkaç kelime öğrenebilir. Konuşmaya başlama çok farklı yaşlarda gerçekleşir; ancak genellikle ilk kelimeleri 5 yaş civarında söylerler. Bazı otistik çocukların konuşmaya normal yaşıtlarıyla aynı zamanda başladıkları, ancak daha sonraları, bildikleri kelimeleri kullanmadıkları gözlenmiştir .

Otistik Çocukların Konuşma Problemleri:

a. Konuşulanları Anlamada Güçlük: Otistik çocuklarla yapılan çalışmalar, konuşulanı anlama kapasitesinin oldukça sınırlı olduğunu göstermiştir. Anlama, yaşla birlikte artar; kendilerinden istenilenleri anlayabilir, ancak istekleri yerine getiremezler. Tek kelimeleri anlayabilirken, kelimeler soyutlaştıkça, cümleler karmaşıklaştıkça anlamaları da güçleşir.

b. Ekolali: Normalde çocuklar, konuşmaya, duydukları kelimeleri taklit etmeyle başlarlar. Ancak bu taklit dönemi  2,5 yaş civarında sona erer.  Otistik çocuklar ilk kelimelerini, anlamlarına dikkat etmeden papağan gibi taklit ederek öğrenirler. Bazen kelimeleri, bazen de cümleleri olduğu gibi tekrar ederler. Normal çocuklar bu dönemden sonra, taklit ettikleri kelimeleri uygun yerlerde kullanmaya başladıkları halde, otistik çocuklar bu dönemde oldukça uzun zaman kalır, öğrendikleri kelimeleri gerektiği zaman kullanmazlar.

c. Gramer Bozuklukları: Konuşabilen otistik çocuklarda gramer bozuklukları da yaygın olarak görülür. Cümlelerdeki fiil eklerini söylememek yaygındır. “Okula gidelim” yerine “okul git” demek gibi gramer yanlışlıkları yaparlar.


d. Zamirlerin Yer Değiştirmesi: Konuşmadaki en belirgin özelliklerden birisi de şahıs zamirlerinin yerlerinin değiştirilmesidir. Birinci tekil şahıs “ben” yerine, “sen” veya “o” kullanırlar. Özellikle “ben” zamirini kullanma çok az görülür. (“Giderim” yerine “gider, gidersin” kelimelerini kullanmak gibi).
 
Otistik çocuklar konuşma becerileri ne kadar gelişmiş olursa olsun, konuşmayı, iletişim aracı olarak kullanmak istemezler, yalnızca zorda kaldıkları zaman, bir isteklerini belirtmek için konuşurlar.

4) Davranış Problemleri:
Otistik özellikler gösteren bebeklerin iki tip davranış biçimi gösterdiği gözlenmiştir. Bunlardan birincisi; sürekli ağlayan, huysuz olarak adlandırılan bebeklerdir. İkincisi ise, sakin, uslu bütün gününü yatakta geçiren bebeklerdir. Acıktıklarında bile ağlamamaları nedeniyle bakımlarının kolay olmasına rağmen, anneden hiçbir ilgi beklememeleri, çevrelerine karşı ilgisizlikleri anne babaları endişelendiren özellikleridir.
Otistik çocuklarda görülen problem davranışlar, çocuğun bebeklik döneminden çıkmasıyla belirginleşir. Öfke nöbetleri ve bağırmalar, çevresine zarar veren davranışlar, kendine zarar veren davranışlar,tek tip vücut hareketleri bu davranış davranış problemlerinden bazılarıdır.


5) Duyusal Uyarılara Tepkileri:

a. İşitsel Uyarılara (seslere) Tepkileri: Bu dönemde seslere karşı çok değişik tepkiler görülmektedir. Çocukların seslere hiç bir tepki vermemesi bir çok anne-babayı, işitme problemi endişesi ile doktorlara gitmeye yöneltmektedir. Yapılan testler çocukların işitmelerinde organik olarak bir sorunun olmadığını göstermektedir. Gerçekten de bazen seslere hiç tepki vermedikleri, bazen en ufak seslere aşırı tepki gösterdikleri bazı seslere de çok duyarlı oldukları gözlenmektedir.

b. Görsel Uyarılara Tepkileri: Bu dönemde görsel uyarıcılara karşı normal dışı tepkiler yaygın olarak görülebilir. İnsan yüzlerine ve çevrelerindeki birçok nesneye bakmamalarına karşın, hareket eden, dönen ya da parlak olan bazı cisimlere çok uzun süre bakabilirler.

c. Acı, Sıcak, Soğuğa Karşı Tepkiler: Bu tepkiler, bazı çocuklarda acıyı, sıcağı ve soğuğu fark etmeme şeklinde ortaya çıkarken bazılarında ise soğuk suyla ellerini yıkarken aşırı ağlama, en küçük bir darbede çığlıklar atma şeklinde görülebilir.

d. Dokunulmaya Karşı Tepkileri: Herhangi bir kimse tarafından dokunulmak, kucağa alınmak istendiği zaman, o kimseyi itmek, ondan kaçmak yaygın olarak gözlenen tepkilerdir.

6)  Beslenme ve Uyku Problemleri:
Otistik çocuklarda beslenme problemleri yaygın olarak gözlenir. Bunlardan çoğunun ilk aylarda emmesi zayıftır, altıncı aydan sonra beslenme problemleri artar. Birçok bebek, süt dışında tüm yiyecekleri veya katı gıdaları reddeder; bazıları ise normalin üstünde ve hemen her şeyi yiyebilir.
Yaşı ilerledikçe  beslenme ve uyku problemleri yoğun bir şekilde devam eder. Beslenme ile ilgili olarak, katı yiyecekleri reddettikleri, bazılarını sürekli püre edilmiş yiyecekler yedikleri, bu yüzden de çiğneme kaslarını kontrol etmekte güçlük çektikleri görülür. Aileler, çocuklarının garip yemek yeme alışkanlıkları olduğunu, yiyecek seçimi yaptıklarını sıklıkla anlatırlar. Belli bir süre hep aynı yiyeceği isteme, diğer yiyecekleri reddetme, sık sık tercih edilen yiyeceğin değişmesi de gözlenen özelliklerdendir.

7) Duygusal Tepkiler :
Nedensiz Gülme ve Ağlamalar: Duruma uygun olmayan duygusal tepkiler nedensiz olarak ortaya çıkabilir.
Değişikliklere Tepki Gösterme: Eve bir misafirin gelmesi, odasının farklı bir düzene sokulması, sürekli kullandığı çarşafın değiştirilmesi gibi durumlar, otistik özellikteki çocuğun huzursuz olmasına, saatlerce ağlamasına, öfke nöbetleri geçirmesine neden olabilir.
Tehlikelerin Farkında Olmama: Otistik çocukların genellikle çevrelerindeki tehlikelerin farkında olmamaları, anne babalarını en çok endişelendiren özelliklerdendir.

9)  Hayal Gücünün Eksikliği:
Oyun Oynama Becerisinin Olmaması: Otistik özellikteki çocuklarda hayal gücünün yetersizliğine bağlı olarak yaratıcı oyun oynama becerisinin bulunmaması yaygın olarak gözlenir. Bu alanda genellikle çeşitli nesnelerin, oyuncakların elle tutulduğu, oyuncağın gerçek amacına uygun olarak oynanmadığı gibi bebeklik dönemi özellikleri gözlenir.
Ayrıntılara Dikkat Etme: Çevrelerindeki nesnelerin, kişilerin tamamı yerine, ayrıntılarına küçük parçalarına dikkat ederler. Annelerinin yalnızca küpesi, oyuncak arabanın yalnızca tekerlekleri çocuğun dikkatini çekebilir.

10) Özel Beceriler:
Otistik çocukların en şaşırtıcı özelliklerinden birisi, bir çok alanda sınırlı becerileri olmasına karşın, bazı alanlarda sahip oldukları özel becerilerdir. Bir çok otistik çocuğun, konuşmadan önce şarkı söylediği görülür; bazıları ise bir enstrümanı iyi çalabilirler. Bazı anne babalar da, çocuklarında müzik becerisinin yanı sıra kuvvetli bir hafıza olduğunu belirtmektedirler.
Otistik çocukların diğer bir özel becerisi de sayılar ve sayısal ilişkiler üzerinedir. Bazıları sayıları çok çabuk öğrenirler ve çok güç işlemleri akıldan yapabilirler. Ayrıca, gördüğü resimleri çok iyi kopya eden, güzel boyayan, mekanik oyuncakları söküp takabilen, karmaşık bul-yapıları kolayca tamamlayabilen çocuklara da rastlanmaktadır .

Otizm birçok hastalıkla karışabilir. Bunlardan bazıları
 
*  Çocukluk başlangıçlı şizofreni

*  Zeka geriliği

*  Konjenital sağırlık veya ciddi işitme bozuklukları

*  Seçici Konuşmazlık

*  Psikososyal deprivasyon (yoksunluk)

*  Diğer yaygın gelişimsel bozukluklar ; şeklinde sıralanabilir.

 

SEYİR


Otistik bozukluk süreğen  bozukluktur. Otizm tanısı konulan çocukların izleme çalışmalarında , bu bireylerin topluma uyum, bir meslek sahibi olma ve geçimlerini sağlamayla, ağır özürlü, diğer bireylere bağımlı olarak yaşama arasında geniş bir yelpazede yer aldıkları görülmüştür.
Erken tedaviye başlamanın önemini vurgulayan çalışmalarda  erken tanı ve tedavinin çocuğun okula devam etme durumunu  sağladığı ve zeka puanlarında ortalama 20-30 puanlık artışları sağlayabildiği vurgulanmıştır.
Büyük olasılıkla çocukların otizmlerinin yanı sıra kişilik özellikleri , aile içindeki tutumlar, eğitimde kazandıklarını günlük hayata aktarmada başarı ve zamanın planlı, programlı geçirilmesi olumlu gidişi etkileyen diğer etmenlerdir.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI


Bu hastalığın ciddiyeti ve kötü prognozu göz önüne alındığında pek çok tedavi şeklinin denendiğini görmek şaşırtıcı değildir. Bu tedaviler içinde pek çok farmakolojik yaklaşım, somatik tedavi (örn; elektroşok), davranış modifikasyonu, eğitimsel yaklaşım, psikoterapi, diyet değişikliği ve benzerleri vardır. Ne yazık ki, şimdiye kadar, pek çok tedavinin sistematik olarak değerlendirilmesi yapılamamıştır. Tedavi planı ve tipi, her bireyin işlevlilik derecesine göre belirlenmelidir. Yaygın gelişimsel bozukluk çoğu vaka için yaşam boyu süren bir bozukluk olması sebebiyle tedavinin tipi kişinin yaşı ve gelişimine göre değişir. Çok küçük çocuklarda konuşma, dil eğitimi ve özel eğitim üzerine odaklanılmalı, anne baba ile çalışılmalı ve  belli hedef semptomlar için psikoaktif ilaçlar kullanılmalıdır. Komorbid  depresyon, anksiyete, obsesif kompulsif bozukluk semptomları için psikoterapi, davranış veya bilişsel terapi ve ilaç tedavisi gerekebilir.


Bugün eldeki en iyi veriler, temel sosyal, iletişim ve bilişsel becerilerin kazanılması için uygun eğitimsel müdahalelerin yapılması gerektiğini göstermektedir. Eğitim tedavisi çocuğa yarar sağlaması yanında ebeveynlerin de desteklenmesini ve eğitimini sağlamış olur. Erken ve devamlı  tedavi, sonraki entelektüel ve iletişimsel işlevsellik üzerine ölçülebilir etkiler gösterdiği açıktır.


Farmakoterapinin (ilaçla tedavi) yeri  giderek artmaktadır. Otizmde ilaç tedavisinin gerektirdiği hedef belirtiler olarak: hiperaktivite, öfke patlamaları, irritabilite, çekilme, saldırganlık, kendine zarar verici davranışlar, depresyon ve obsesif kompulsif davranışları sayabiliriz. Klinik deneyimler göstermiştir ki; psikoaktif ilaçların kullanımı bu çocuklarda özel eğitim almayı ve verileni almalarını kolaylaştırmaktadır.

OTİSTİKLERİN EGİTİM VE TEDAVİSİNDE SANATLA ÇALIŞMA Yrd. Doç.Dr.Nevin Eracar


Bizler, akıl sağlığı hizmetleriyle uğraşan insanlar olarak, duygu dünyasını tanımayı ve iyileştirmeyi isteriz. Duygu yüklerinin azalması, aklın üzerine düşen gölgeyi kaldırır.

 Art terapi/sanatla tedavi/sanatın eğitim ve terapide kullanılması :

Yukarıdaki başlıklardan da anlaşılacağı gibi öncelikle sanatla çalışmanın nasıl geniş bir kavramsal alanda düşünülmesi gerktiği üzerinde durmalıyız. Günlük dildeki yansımalarıyla  kullanılan bu kavramlardan sanat, sanat ögeleri, sanat nesneleri, sanatsal eylemler, sanatsal dışavurum (ifade) gibi sanata  ilişkin çağrışımlar yanında eğitim, öğretim ve tedavi gibi insan yetiştirme ve gelişimsel alanın çağrışımları da akla geliyor. Bu yazıda özellikle gelişimsel farklılığı olan çocukların/bireylerin ele alınışında sanat nasıl bir işlev görür, bu işlevin niteliği, hedefleri, sonuçları  ve tüm bunların kontrol edilebilirlik düzeyi hakkında genel bir açıklama yapabiliriz. Ayrıca Özellikle gelişimsel problemlerin en ağır (ya da analşılması en zor) tablolarından olan yaygın gelişimsel bozukluk  veya otizm ve otistik bozukluklar için neyin nasıl yapılması gerektiği üzerinde durmayı tercih ediyorum. Bize en karmaşık gelen yapı için elimizde bir araç bulunduğunda, bu araç (otistiklerle art terapi) daha hafif seyreden diğer tablolar için bir güç ve güven kaynağı olacaktır.

Sanatın psikoterapi ve gelişimsel hedefler yönünde bir olanak yaratması hakkında biraz daha açıklayıcı olmak gerekirse ilk akla gelenler  şöyle özetlenebilir.

*Sanat ve Psikoterapi yapısal olarak benzerler. Her ikisinde de içe atılmış veya içe alınmış yaşantıların, şimdi ve buradaki yaşantıya etkileri, yansımaları vardır.

* Içe atım, sanatın içeriğini, içe alım süreci ise biçim ve tarzını oluşturur. 

*İçe atılmış yaşantılar bir yolla dışa vurulamazsa ruh sağlığı risk altındadır.  Sanat, bu riske karşı koruyucu işlev görür. 

Psikoterapi ve eğitim ( insan gelişimi ve sağaltımı )  alanında içe atılmış, birikmiş olanların üstüne sağlıklı bir yapı inşa edilemez.  Gerek terapist gerekse eğitimci, öncelikle kişinin iç dünyasını, duygu, düşünce ve davranış paternlerini tanımak, gelişimi ve değişimi bu paternlerden yola çıkarak tasarlamak durumundadır. Sanatla çalışma, bu tanıma sürecini kolaylaştırma ve hızlandırma işlevi görür.

            Sanatla tedavi, sanatın tedavi ve eğitimde kullanımı ve/ya art terapi hizmetinin rehabilitasyon hizmetinden farklı bir yetkinlik, sorumluluk ve yükümlülük taşıması gerekliliği vardır. Rehabilitasyon veya uğraşla tedavide hastalarımızın hoş ve iyi vakit geçirmesi yolu ile sağlanacak iyilik duyguları, art terapi ya da sanatla terapi dediğimiz alanın konusu değildir. Art terapist hangi durumda hangi sanstsal eylemi nasıl kullanacağını, sonuçları nasıl izleyip değerlendireceğini, kullandığı yöntem ve tekniklerin etki mekanızmasını bilmek ve tanımlamak durumundadır.

            Burada glişimsel farklılığı olan çocukların  ele alınışında da sanatın değişik düzeylerde etkileyici gücünü kullanmaktan söz etmekteyiz. Aynı şekilde onların da içlerine birikmiş olan tatsız, örseleyici, acı veren yaşantıların dışa vurumundan  ve sanat yolu ile boşaltılmasından söz etmekteyiz. Özellikle sözlü iletişimi sınırlı yada eksik olan çocukların/bireylerin kendilerini ifade aracı olarak kullanabilecekleri sanatsal dilin onları anlamak  ya da anlamaya çalışmak yönünde çok değerli bir işlev gürdüğünü biliyoruz.(Eracar, 2003) Tabi ki bu noktada ruh sağlığı ve gelişim hizmetlerinde  ne tür bir yaklaşımla  ve hangi felsefe ile çalışmayı tercih ettiğimize bağlı olarak bir ayrımla karşılaşıyoruz. Çocuğu tümüyle bizim istediğimiz yönde ve biçimde geliştirmeyi mi, yoksa onun benliğini güçlendirip kendi yetilerini kullanabilecek hale gelmesini mi istiyoruz. Geleneksel alışkanlıklara baktığımızda yetişkinler genellikle çocuklarını kendi  doğrularına göre biçimlendirme eğiliminde.

Normal denilen çocuklar için de kimi zaman düşülen bir yanlışlık var. Çocuğun seçimlerine bakılmaksızın onu cansız bir varlıkmış gibi yönetmek ya da yönetmeye kalkışmak. (Zulliger, 1974, s. 131). Özellikle sözlü iletişimi sınırlı olan ya da hiç olmayan çocuklarla ilişkide bu eğilim daha da artıyor. Konuşmayan biri anlamıyor ve düşünmüyor hatta hissetmiyor sanabiliyoruz. Bu yalnızca sıradan insanlar ya da aile bireylerinin değil genelde yetişkinlerin ve hatta eğitim ve terapi işleriyle uğraşanların dahi bazen düşebildiği bir yanılgı. Oysa deneyimler ve araştırmalar bunu doğrulamıyor. (Tufan, 2006  , Eracar,  1999 )

Gelişimsel bozukluklar ve sanatla terapi

Sanatla terapi üzerine yukarıda yaptığımız tanımları hatırlayacak olursak  sanatla çalışmanın özellikle sözlü iletişimin olamadığı durumlar için ne denli önemli olduğunu görebiliriz. Otizm ve benzeri tablolar gösteren çocukların söze dökülemediği için içlerine atılmış, birikmiş yaşantı izleri, anılar, öfkeler olduğunu anlamak hiç de zor değildir. 2-3 yaşlarında yaşıtları kendilerini giderek daha açık bir şekilde ifade ederken  konuşması gelişemeyen bir çocuğun sıkıntısını açıkça görebilirsiniz. İhtiyaçlarını çıkarbildiği anlamsız sesler veya çok kısıtlı birkaç stereotipik sözcükle veya sadece hareketleriyle, anlatmaya çalışırken ailesinin onu anlayamamaktan doğan çaresizliği ve çocuğun anlaşılmadıkça artan hareketliliği, ailenin bu hareketi durdurmak istemesi, yorulması, tükenmesi ve üstesinden gelemediği bir çocukla uğraşırken yaşadığı öfke,  çocuğun ruhsal dünyasında katlanarak biriken yaşantılara dönüşmektedir.(Eracar,2003) Şimdi otizmin bilinen tanımını hatırlayalım. “otizm, yaşamın erken yıllarında başlayan, yaygın gelişim bozukluğuyla kendini gösteren bir psikoz tablosudur. (ICD,10 1992)Erken gelişim dönemlerine ilişkin psikotik gelişmede, özne-nesne tasarımlarının ayrışmasındaki bozukluklar “benlik” oluşumunu bozar.(Dereboy, 1993) Çocuk, ben ve başkası ayrımını yapamaz (yani sosyalleşme yönünden 0- 1 yaş arası gelişmsal özellikleri hala sürmektediir) “Ben ve başkası”, “ben ve diğerleri” yaşantılarını kazanamayan bir bilinç, algı düzeneklerinin oluşumu bakımından “normal” denilenden ayrılır. Şimdi ve burada” olanı algılayamaz, yani “zaman” ve “mekan” algıları “kendi ayrışmamış bilinçlilik” dünyası içinde karmaşık halde kalır.

Benlik gelişimindeki akasamalara işaret eden bu durum otistik çocukta gözlemlediğimiz ekolalik (başkaları gibi ya da başkalarının ağzından konuşmalarla), ekopraktik (başka bir nesnenin yerindeymişcesine dakikalarca ya da saatlerce) sallanmalarla, eşyanın düzeni değiştiğinde şiddetli acı duyarmış gibi öfke krizleri ve kendine zarar verici davranışlarla kendini göstermektedir

“Benlik yaşantısının bozulması” ile karakterize olan bozukluk; dürtü, davranış, duygu, düşünce ve sosyal ilişkilere yansır. Sonuç olarak; “ben yaşantıları”,  “ben bilinçliliği” ve “ben kimliği”ndeki  bozukluk beş temel katmanda görülmektedir Benlik ve benliğin gelişim dinamikleri pek çok gelişim kuramcısının dikkatini çekmektedir. (Karadayı,1998) Özellikle ego psikopatolojisiyle ilgili bir araştırmacı olan Scharfetter, benlik oluşumundaki beş katmandan söz etmektedir. Bunlar; Canlılık, Eylemlilik, Bütünlük, Sınırlılık, Kimlik katmanlarıdır. (Scharfetter, 1995) 

Terapötik yaklaşımda otistik çocuğun ruh-beden bütünlüğü açısından ne denli sarsıcı bir süreç yaşadığının farkında olmak esastır.

Canlılık: (“ben”in canlılığı)

Ben canlılığı”: Benliğin oluşumundaki ilk ve en temel katman olan  canlılk, daha sonra gelişmesi beklenen katmanların başlangıcıdır. Çocuğun gelişimin en erken aşamasında bile kendini canlı bir varlık olarak hissedebilmesi gerekir. Psikotik bir gelişim düzeneği içinde bulunan otistik kişi  bu katmanlar yönünden bakıldığında kendini bir canlı olarak algılayamıyor olabilir. Canlılığını duyumsayabilmek için kendine zarar verici davranışlar yapar. (Ellerini kollarını ısırır, başını şiddetle sert yerlere vurur. Camlara elleriyle vurur, sanki kendi kanını görmek için bir tarafını keser.) Kan aktığında veya bedeninde bir iz oluştuğunda genellikle öfke krizi durmakta, yüz ifadesi gevşemiş bir görüntü almaktadır Scharfetter, “ben canlılığı”nın terapistle ikili ilişki içinde yaşanmasını önermektedir. Bu ikili ilişki yaşantısı hastaya bedenini hissettirecek eylemleri içerir. Birlikte nefes almak, Ellerle yüze dokunmak, El, kol ve bacakların oynatılarak hissedilmesi ve Beden duyumlarının “bilinçli yaşantılar”    haline getirilmesi gibi eylemler bu işlevi görür. Sanat  terapisinde de ilk hedef bedensel duyumların uyarılmasıdır. Burada kullanılan sanat öğeleri (ritm, ses,ezgi, renk, çizgi, hareket) ikili ilişkiyi başlatmada temel uyaranlar olarak yer alır. Bu, sözlü bir uyaran olmadığı için doğrudan bir mesaj ya da herhangi bir ödev öneren eğitsel, sosyal uyaranlardan çok farklı, ilksel nitelikte bir dikkat çekme uyaranıdır. Uyarıcı davranışın  otistiğin “ben canlılığı”     düzeyine yakın bir biçimde olması, uyarıcılık açısından daha güven verici olabilir. Kullanılan  aracın basit bir ritm aleti, doğal bir nesne, az yapılanmış bir dizayna sahip olması, otistiği uyarabilmesi bakımından önemlidir. Uyaran, tehdit edici özellikte olmamalıdır. El çırpmak, ağızla ritmik sesler çıkarmak, ritmik yürüme, sallanma, otistiğin stereotipik devinimlerine eş devinimler, yürürken ona çarpmak, sallanırken dokunmak v.b. gibi eylemler, “ben canlılığı”nın uyarılması amacına yöneliktir. (Bunt,1994)

Eylemlilik:

“Ben”in eylemliliği, bireyin spontan olarak duruma ve gereksinimlerine uygun devinimi ve bunun farkındalığı olarak tanımlanabilir .Otistikte belirgin olan davranış şeması duruma ve ihtiyaca uygun görünmeyen eylemlerdir. Çocuk herhangi bir ihtiyacına cevap ararken  yaptığı hareket, duruma ve koşullara uygun olmayarak ortaya çıkabilir. Otistiklerde bize göre nedensiz görünen pek çok eylem gözlenir. Örneğin; herkesin sakince oturduğu bir mekanda sürekli olarak bir aşağı, bir yukarı koşmak, “ben eylemliliğinin” bozukluğunu göstermektedir.

Dış dünyanın fazlasıyla yapılanmış, aşırı güçlü ve belirgin sürekliliği olan tehditkar yapısı “otistik duvar”ın örülmesine yol açar. (Saydam, 1989) Böylece özgün eylemlerin yerini tekrarlı otomatik eylemler almaktadır.  Stereotipik devinimler ya da anlamı bizce belli olmayan sözler, özgün etkinlik yerine başkalarının hareket veya sözlerini otomatik biçimde tekrarlamak da (ekolali, ekopraksi) eylem bilinçliliğinin bozukluğunu gösterir. Sanat terapisinde otistikle birlikte hareket etmek, onun hareketlerini bir dans düzeneği içinde yine kendi algısına sunmak, eylemlerini bir başkasında/başkalarında görebileceği bir dans, müzik ve ritmin eşlik ettiği bir eyleme dönüştürmek, eylem bilinçliliği kazanma anlamında işlev görmektedir.

“Bütünlük ve sınırlılık”

Benlik gelişiminde canlılık ve eylemlilik katmanlarından sonra gelen iki önemli katman, “bütünlük “ ve “sınırlılık” olarak tanımlanmıştır.  .(Scharfetter, 1995) Bedensel bütünlük ve sınırlılık da “ben” in farkındalığı ile sağlanan süreçlerdir. Diğer psikotiklerden bazıları gibi otistik de bedenini bizim algıladığımızdan farklı algılayabilir. Orantıları değişmiş, parçalanmış, çözülmüş, donmuş gibi duyumlar içinde olabilir. “Ben ve ben olmayan”ın ayrımı ortadan kalktığında kişi kendini dış etkenlere karşı savunmasız, teslim edilmiş hisseder. Kendi beden kısımlarını başka nesnelerden ayırdedemez. Sınırların belirsizliğinin verdiği korku ile göz temasından, kendine dokunulmasından kaçınır. Ben ve ben olmayanın nerede başlayıp nerede bittiğini farkedememe sonucunda oluşan iletişim bozukluğu, başkalarına ulaşamamanın getirdiği çaresizlikle otistik geri çekilme başlar.  Bunun sonucunda bazen özel semboller ve kendine ait bir dil geliştirir.

Otistiklerde, anlamsız sesler, hece veya sözcükler ve bunlara eşlik eden garip davranışlar, bazı nesnelere aşırı bağımlılık, sanki o nesnenin bir parçası imiş gibi davranma hali görülebilmektedir. Otistik, artmış bir dikkatle bu tehditkar dünyayı en ince ayrıntılarına kadar algılayabilmek için çabalamaktadır. Otistiklerin bir fotoğraf makinası gibi çevredeki tüm görüntü ve sesleri farketmeleri bu sınırlılık bozukluluğunun bir belirtisidir. (yağmur adamın yere dağılan kibritlerin sayısını bilmesi, rehberdeki numaraları ezberlemiş olması veya uçak kazalarının tarih ve sefer sayılarını biliyor olması gibi) Çevredeki insanların ses ve mimiklerine de son derece duyarlı hale gelmişlerdir. Bazen birinin kafasındaki bir düşünceyi farkedip ifade edebilirler veya bir insanın aklındaki bir endişenin bedene yansıyan ip uçlarından endişe ve korkuyu sezip korkabilir ve durup dururken saldırgan eylemler gösterebilirler.

Sanat terapisti otistiklere belirgin ve görev yükleyici biçimde yönelmez. Mekanı ve zamanı kullanarak kendi sınırlılığını ortaya koyar.  Bazı dikkat çekici ancak özel bir ödevi, yönergeyi içermeyen eylemlerde bulunarak onun dikkatini çekmeyi dener. Seansın özel yapılandırılmış bir mekanda yapılması, başlarken ve biterken söylenen “başladı” ve “bitti” sözleri sınırları hatırlatan dolaylı uyaranlardır. Mekanın farklılığı,  terapideki yaşantıyı dış yaşantılardan ayırd etmekte, sınır kavramını yaşatmaktadır. Müzik terapisinde zile ve davula vurarak ses çıkarmaktan çok hoşlanan çocuklar terapistin sınırlaması ile “sıra” kavramını kabullenip uymuşlardır. (Eracar, 1994) Kurallara, ya da diğer insanların sınırlarına uygun davranmak, kendi sınırları hakkında da geliştirici bir etki yaratır.. Ancak burada, kurallara uygun davranmayı çocuk kendi yönelişi ve ihtiyacı ile seçmekte, herhengi bir tehdit sonucu yapmamaktadır. (Bu noktanın davranış biçimlendirmede kullanılan pekiştirme tekniği ile karışması doğru olmaz. Zira pekişme, doğrudan bir ihtiyacın peşine düşen çocuğun spontan seçimi ile olmaktadır. Yani gerçek yaşamda hepimiz için olduğu gibi)

 

“Ben kimliği” bozukluğu:

Kim olduğunu, geçmişte ve şimdi aynı kişi ve kendi olduğunu algılama bozukluğudur. Değişmek, farklılaşmak duyumları; canlılık, bütünlük, sınırlılık bozuklukları ile paralel olarak bozuktur Benlik katmanları içinde üst bir katman olan kimlik katmanı, önceki gelişim aşamalarındaki bozukluklardan temellenerek biçim kazanır.(Scharfetter, 1995) Kendini daha ilkel bir canlı, bir hayvan sanma, cansız varlıkların yerinde hissetme gibi duyumlar oluşabilir. Ayna karşısında kendine bakma ihtiyacı, görüntüsüne kızgınlık, hatta agresyon gösterebilir. Aynaya bakarak kim olduğunu anlama isteği duyabilir.  Tedavi yaklaşımında yüz ve ellere ağırlık verilerek bedensel tanıma ve farkındalık amaçlanır. Yüz ve eller bedensel kimliğin en önemli parçalarıdır. .(Scharfetter, 1995)  Otistikler en çok ellerine bakar ve yabancı nesnelermiş gibi onlarla oynarlar.

Müzik terapisinde eller, en doğal ritm araçlarıdır. Elleri çırpmak, hem kendi bedensel ritmininin bir anlatımı, hem de dışarıdan verilen bir ritme eşlik olanağı sağlar. Ellerle yapılan stereotipik devinimler müzik ve dans düzeneği içinde terapist tarafından tekrarlanır. Bu tekrarlar stereotipik davranış için hem doyma ve taşma sağlar, hem de kendi paternini dışarıdan görme açısından “ayna” işlevi görür. Terapi grupla yapılıyorsa başka çocukların da aynı düzenek içinde yer alması sanat yardımı ile sağlanır. Burada sanat ögeleri ile sağlanan dışavurum süreci süblimasyon (yüceltme) işlevi görür. Bir savunma düzeneği olarak ortaya çıkan stereotipik davranış paterni başkaları tarafından kabul görüp kullanılmaktadır. Böylece otistik bir yaşantı olmaktan çıkar.(Eracar, 1995)

Sanatın çeşitli araçlarıyla yapılabilecek sınırsız sayıda ve nitelikte çalışma olanağı vardır. Burada verilen örnekler, özellikle sanatla terapinin gelişim bozukluğu tablolarında nasıl bir etki mekanizması ile işlyebildiğini tanımlamak amaçlı, sınırlı örneklerdir.

Söylediklerimizi özetlemek gerkirse; sanat ögeleri simgeler yolu ile içte olanın dışavurumunu/ifade edilmesini sağlar. Bilinç dışına itilmiş ve deforme olmuş yaşantı ve duygu içeriği sanatın renk, ses, biçim,hareket,ezgi, ritm, dil araçları ile dışa vurulur. Dışa vurulan bu içerik, ruhsal aygıtın iyileşmesi ve reorganizasyonu için terapiste imkan verir ve zengin ip uçları sağlar. Giderilememiş ihtiyaçların simgesel yoldan gerçekleşmesini sağlamakla geçmişte yaşanan traumaların etkileri değişir.Hasta geçmişin etkisinden kurtulup şimdi ve burada olanı yaşama gücü kazanır. Yapılan çalışmalar sonunda ortaya çıkan ürünlerin sergilenmesi her zaman olmasa da bazen düşünülebilir. Sergileme, otistik dünya(lar)ın normal denilenler dünyasına attığı bir geçiş adımı olabilir. Dış dünyanın düzeni içinde kendine ait simgelerin kabul görmesi, hata onay, beğeni ve alkış alması sosyalleşme motivasyonu ve benlik gelişiminde iyileştirici bir noktaya denk gelebilir. Ancak sergileme yapılacak ise onu sunacağımız izleyici kitlesinin gerçek, içten ve dürüst bir şekilde tepki verebileceği ciddi bir sanatsal tasarım ve çerçeve içerisinde olması gerekir. Acıma duyguları ve yalnızca destek amaçlı sunulan beğeni tepkileri ve alkışlar otistikler ve diğer bütün farklı gelişenler için daha da aşağılayıcı bir durum yaratır. En azından etik duyarlılık bunu böyle düşünmemizi gerektirir.

Terapotik ilişki ile destekleyici ilişkiler arasındaki paralellik bilinmektedir.(Scherler  ,1996) Terapideki etkinlik ilişkisi ile çocukluktaki aile desteği benzerlik gösterir. Her ikisinde de benliğin ve benlik saygısının güçlendirildiği konusunda görüş birliği vardır.      Winnicot, çocuk gelişiminde oyunun yerine ilişkin önemli saptamalarda bulunmaktadır. Oyun, çocukla ebeveyn (özellikle anne ) arasında bir geçiş alanı yaratmaktadır.(Winnicot,1996  ) Sanatla terapide otistikler için iyileştirici süreç de otistikle terapist arasında oluşan bu geçiş alanında gerçekleşmektedir.

Otistiklerde /farklı gelişenlerde sanat terapisini kim. nasıl yapar?

Otizm; tıp, psikoloji ve eğitimbilimleri başta olmak üzere insanla ilgili tüm disiplinleri birlikte olmaya zorlayan bir insan problemidir. Yazımızın başında art terapinin rehabilitasyon işlevinden öte bazı işlevlerinden sözetmiştik.  Bu ayrımın altını burada çizmek gerekiyor. Zira ruhsal aygıtın oluşum, işleyiş ve bozulma mekanizmaları hakkında etraflı bir bilgi ve ayrıca tedavi işlevi olan ruh sağlığı hizmetlerini üstlenebilecek yetkinlik ve donanıma sahip bir ekip çalışmasına gerek vardır. Ekip bilim ve sanat alanında etik yeterliliği kazanmış ve işbirliği sağlayabilen kişilerden oluşur. Bilgi ve araçları kuramsal ve uygulamalı alanların belirli hedefleri yönünde kullanabilme becerisi  içeren sağlam bir teorik yapı gerekmektedir. Tüm bunların yanında hastalardaki psikolojik süreçlerin tanınması, tanımlanması, değerlendirilmesi geliştirilmesi ve/ya değiştirilmesi için gerekli araştırma ve çalışmaları içeren duruma uygun projeler gerekmektedir.

Çalışma yöntemleri ve teknikler:

Sanat terapisi, kişisel ve profesyonel olarak derin klasik analiz birikimi olan iki insan, Margaret Naumberg ve Edith Kramer tarafından bulunmuştur. Psikodinamik yönelimli uygulamalarla kariyer yapan bu kişiler, bilinçdışı ve dürtü kuramı sayıltılarına dayalı olarak sanat terapisi yaklaşımını geliştirmişlerdir. 

Art terapi çalışmaları terapistin yönelimine uygun biçimde uygulanır. Daha çok dinamik, analitik ve fenomenolojik yönelim içinde kullanılmaktadır. (Blau, Reicher, 1995) Aktif yöntemler ve/ya pasif yöntemler, bu yöntemlerin içerdiği teknikler konservatif  eserler veya   doğaçlama sanat eylemi  grup içinde veya bireysel çalışmalar olarak yapılır.   Çok daha uzun ve ayrıntılı açıklama ve olgu örneklerini gerektiren teknikler konusu bu yazı sınırlarında ele alınamayacaktır.

Türkiye’de sanatla terapi eğitimi  :

2004 Yılında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı “sanatla terapi ve yaratıcılık “ başlıklı bir sertifika prıgramı başlattı. Psikiyatristler, psikologlar, psikolojik danışmanlar, her daldan eğitimciler, özel eğitim öğretmenleri sanat öğretmenleri ve sanatçıların da kabul edildiği geniş bir katılımcı yelpazesine açık olan bu program 240 saatlik (dört eğitim yılında tamamlanan) uygulamalı  bir eğitim. Mezuniyet tezleri ekipler halinde uygulanacak art terapi projelerini içerecek.  İlk mezunlar arasından seçilecek yeni eğitimciler, yurt çapında daha geniş grupların eğitimi için organize olup çalışacaklar. Yaklaşık 50 civarında katılımcı ile  program ümit verici biçimde devam ediyor.