Randevu: 0535 359 19 03
Muayenehane: 0224 245 58 55

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda Tanı ve Tedavi

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda Tanı ve Tedavi

TANI :anısı nasıl konur?

 

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda (DEHB) tanı konulması aşaması ayrıntılı bilgi alınması ile başlar, anne-babadan, öğretmenden, çocuğun kendisinden ve olabildiğince çok bilgi kaynağından bilgi elde edinilmeye çalışılır. Aileler çoğu zaman okul öncesi dönemde dikkatsizlik, aşırı hareketlilik, dürtüsellik belirtilerini gözlemlerler ancak genellikle tanı, çocuğun okula başlamasından sonra konulur. Aile içinde ve erken dönemde sorun yaratmasa da  okul gibi yapılandırılmış, kurallı ve kalabalık bir ortamda belirtiler belirgin hale gelir.

 

Öğretmenler çok sayıda çocukla çalıştıkları için dikkat ve kendini-kontrol edebilmeyi

gerektiren sınıf ortamında “ortalama” bir çocuğun davranışlarına aşinadırlar.

Hiperaktivite ve dürtüsellik ile ilgili belirtileri daha çabuk fark edebilirler. Ancak bazen

sadece “dikkat eksikliği” olan çocuklar, özellikle de uysal ve uyumlu bir çocuksa,

gözlerinden kaçabilmektedir.

 

Daha sonraki aşama çocuğa hekim tarafından fizik muayene yapılmasıdır; ayrıntılı bir

fizik muayene, işitme ve görme ile ilgili sorunlar da dahil karışabilecek diğer tıbbi nedenlerin anlaşılmasını sağlayacaktır. Ayrıca çocukta örneğin motor becerilerde sorun olması gibi sinir sistemine ait gelişimsel gecikmeler ile ilgili bulgular varsa bunların erken dönemde tanınmasını da kolaylaştıracaktır. DEHB ile ilişkili olabilecek genetik sendromları ortaya çıkaracaktır.

 

Çocuğun davranışlarının gözlenmesi de önemli olan bir diğer basamaktır.

Ancak her ne kadar bazı çocuklarda DEHB belirtileri dört dörtlük gözlemlenebilir olsa

da çoğu zaman bu mümkün değildir. Çocuk birebir görüşme esnasında ve daha önce

hiç karşılaşmamış olduğu bir ortamda, okulda ya da evde olduğundan farklı olabilir, bir süre sakin kalabilir.

 

Günümüzde DEHB tanısına yardımcı olacak herhangi bir laboratuar testi (kan testleri, idrar testleri, EEG...vs), beyin  görüntüleme yöntemi (beyin tomografisi, magnetik rezonans görüntüleme...vs) ya da psikolojik test yoktur. Yani DEHB olan bir

çocuk ile DEHB olmayan bir çocuk arasında bu testlerin istenme nedenleri açısından bir fark bulunmamaktadır.

 

DEHB ile ilgili sonsuz sayıda yanlış bilgi ve yönlendirme ile karşılaşabilirsiniz ya da bazı ön yargılarınız olabilir.

 

İşte size bazıları:

 

o Yanlış olan: DEHB, hekimler tarafından zor çocukları tanımlamak için

uydurulmuş bir tanıdır.

 

Doğrusu: DEHB 50 yıldan daha uzun bir süredir bilinen bir bozukluktur.

Hakkında çok iyi bilinen pek çok tıbbi bozukluktan daha fazla kanıt

bulunmaktadır. Bu bozukluktaki davranış sorunlarının temeli, beynin

yapısındadır. Okul çağı çocuklarında % 4-8 oranında oldukça sık görülür.

Hekimlerin bu bozukluğu daha iyi tanımaya ve anlamaya başlaması ile

beraber geçmişe oranla DEHB tanısı konulmasında artış olmuştur.

o Yanlış olan: Benim utangaç, hayallere dalan, dikkatsiz çocuğum DEHB olmaz;

bu tanı aşırı hareketli küçük oğlan çocuklarına konulan bir tanı değil mi?

 

Doğrusu: DEHB hem kızlarda hem de erkeklerde görülebilir. Ancak

erkeklerde daha sıktır. Kızlarda hiperaktivite ile seyreden alt tipinden

ziyade dikkatsizlik belirtileri ile seyreden alt tipinin görülme olasılığı

erkeklerden daha fazladır.

 

o Yanlış olan: Eğer anne-babaları yeterince terbiye etseler ve disiplin

sağlasalardı bu çocuklar böyle olmazdı, esas sorun anne-babanın

tutumlarındadır.

Doğrusu: Araştırmalar DEHB’nin anne-baba tutumlarının ve disiplin

verme yöntemlerinin doğrudan bir sonucu olmadığını göstermektedir.

Buna rağmen tıpkı diyabet, böbrek yetmezliği ve diğer bozukluklarda

olduğu gibi tedavinin başarısı ailenin ilgi ve desteği ile yakından

ilişkilidir.

 

o Yanlış olan: Özel diyetler uygulanması ve bazı gıda katkı maddelerinin (gıda

boyaları..vs.) kısıtlanması ile DEHB belirtileri düzeltilebilir.

 

Doğrusu: Özel diyetler yaptırmak ya da gıda katkı maddelerini kısıtlamak

DEHB’yi önlemeyecektir. Ancak tabii ki çocuğun sağlıklı beslenmesi,

spor yapması ve dinlenmesi genel sağğı açısından faydalı olacağı gibi

DEHB belirtileri ile başa çıkmasını da kolaylaştıracaktır.

 

o Yanlış olan: Bu çocukta DEHB olamaz! İsteyerek yaptığı işlerde, mesela tv

seyrederken, bilgisayar oynarken dikkatini vermekte hiç sorunu yok”.

 

Doğrusu: Bazı zamanlar yaptığı işe iyi konsantre olabiliyor bile olsa yine

de çocuğunuzda DEHB olabilir. DEHB olanlar bir çok olayda ve yapmaları

gereken işlerde başından sonuna kadar takip edemezler, dikkatlerini

yaptığı işe veya oyuna vermekte zorlanırlar; ancak, ilgilendikleri, keyif

aldıkları ve (bilgisayar oyunları gibi) uyarıcı işlere daha iyi odaklanabilirler.

 

o Yanlış olan: DEHB olan çocuklar yaşıtları kadar zeki olmadıkları için özel

sınıflarda ya da okullarda eğitilirler.

 

Doğrusu: DEHB zekayı etkileyen bir bozukluk değildir. Ancak bu

çocuklar DEHB’de yaşanan güçlüklerden dolayı okulda umulanın altında

başarı gösterebilirler. Bu durum zeka ile ilgili sorunlardan ziyade davranış sorunları ile ilişkilidir. Ayrıca DEHB’ye “Özgül Öğrenme Güçlüğü” eşlik edebilir ve bu bozukluğa yönelik olarak eğitsel yaklaşımlar uygulanması gerekebilir. Bu çocukların özel bir eğitim alması, özel bir sınıfa konması gibi bir durum söz konusu değildir ğrenme güçlüğü gibi ek bir sorun olmadıkça)

 

o Yanlış olan: Oldukça basit; ilacı alıyorsun, iyileşiyorsun.

 

Doğrusu: İlaçlar ve yan ısıra bazı davranış düzenleme teknikleri belirtilerin

düzeltilmesine yardımcı olur. “Stimülan” ilaçların DEHB’de kullanımı ile ilgili

70 yıldan uzun süreli deneyim vardır ve uzun yıllardır DEHB tedavisinde

başarı ile kullanılmaktadırlar. Bu ilaçlar beyin işlevlerini yavaşlatmaz tam

tersine beynin bazı kısımlarını uyarır; odaklanabilme ve davranışlarını

kontrol edebilme becerilerini arttırır. Ancak tedavinin başarısı tek başına

ilacın başarısına bağlı değildir. Tedavinin başarısında başta öğretmenler

olmak üzere söz konusu çocuğun sağlıklı gelişimine katkıda bulunabilecek

diğer meslek dallarından kişilere (rehber öğretmen, okulun danışman

psikoloğu, pedagog ...gibi) ve aileye de önemli görevler düşmektedir.

 

o Yanlış olan: Bu ilaçlar bağımlılık yapabilir.

 

Doğrusu: Araştırmalar tedavi almamış ergenlerde davranım, duygudurum ve anksiyete bozuklukları, antisosyal özellikler ve madde kullanımı, aile çatışmaları, bilişsel ve psikososyal ve akademik işlevlerde bozukluğun daha sık görüldüğünü göstermektedir. Bu veriler yeterli tedavi almamış çocukların ergenlikte madde bağımlılığı riskinin arttığına işaret etmektedir. Yani, stimülanların tedavide kullanılmaları ile madde bağımlılığı riskinin artması söz konusu olmadığı gibi azalması ihtimali bulunmaktadır.

 

o Yanlış olan: Bu sadece bir dönem, çocuğum bunun üstesinden gelecektir, yaşla

beraber düzelecektir.

 

Doğrusu: İleriye dönük çalışmalara göre, DEHB olan çocukların yaklaşık

%70-85’i ergenlikte ve yetişkinlikte belirtilerin tamamını göstermektedir.

Çocuk büyüdükçe hiperaktivite ile ilişkili belirtiler azalır ancak dikkat ile

ilişkili sorunlar daha fazla devamlılık gösterir. Yaşla beraber bozukluğun

gidişi daha olumlu etkilenebilmektedir. Belirtiler azalabilir, kişi belirtileri

ile daha iyi baş etmeyi öğrenebilir.

 

o Yanlış olan: Tedavi olmasa da kendiliğinden düzelir.

 

Doğrusu: DEHB tedavi edilmediği takdirde çocuğun ya da gencin yapısal

zorluklarından kaynaklanan davranış sorunları ve okul başarısızlıkları

devam edecektir. Çevresinden olumsuz eleştiriler alma riski artacaktır.

Bütün bunlar çocuğun ya da gencin ikincil sorunlar geliştirmesine yol açacaktır. Yani okul başarısızlıkları ileride iş yaşamındaki başarısızlıklara; arkadaş ve aile ilişkilerinde yaşadığı sorunlar da ileride sosyal ilişkilerinde hatta evlilik yaşamında sorunlar yaşamasına yol açabilecektir. Yine depresyon,

davranım bozukluğu gibi ek başka psikiyatrik bozukluklar gelişmesi söz konusu olacaktır.

 

 

 

Yanlış bilgilendirme – yönlendirmelerle karşılaşabileceğinizi daima

göz önünde bulundurunuz. En sık yapılan yanlışlardan birisi tedavi

gerektiren bir çocuğu tedavisiz bırakmaktır. Bunun gerekçesi olarak

aileler sıklıkla psikiyatrik ilaçlardan çekindiklerini ifade ederler. Bu

konuyla ilgili mutlaka bu konuda uzman bir “hekim” ile

görüşülmesini öneriniz. Kulaktan dolma bilgiler ile çocuğunuzun

zamanında tedavi olmamasının onun için ilerde başka riskleri

beraberinde getirebileceğini unutmayınız !

 

Tedavi:

 

579 okul çağı çocuğunu kapsayan (kız erkek karışık) oldukça kapsamlı tedavi

çalışmasının sonuçlarına göre metilfenidat (bir ilaç), hem kısa hem de uzun dönemde

etkin, güvenilir ve diğer seçeneklerden (davranışçı tedavi, anne-baba eğitimi) daha

üstün bulunmuş bir tedavidir. Okul öncesi dönem çocuklarında yapılan oldukça

benzer bir çalışmada da benzer sonuçlar bulunmuştur; Ancak, bu yaş grubunda

eşzamanlı başka tanılar, ilaç yan etkilerine hassasiyet ve anne-baba eğitimi, özellikle

annenin psikiyatrik hastalıklarının düzeltilmesinin öneminin daha kritik olduğu

vurgulanmıştır. Bu ve benzeri bir çok çalışmanın sonuçları nedeniyle ilaç tedavileri

hemen her yaş grubunda ilk sırayı almaktadır. Ancak çoğu zaman (DEHB de eş

tanıların da sık olduğunu hatırlayarak) tek başına yeterli gelmemektedir.

İlaç tedavileri

Günümüzde DEHB belirtileri ilaçlar ile oldukça başarılı olarak düzeltilebilmektedir. Farklı türde ilaçlar kullanılmaktadır. En sık kullanılanlar “stimülanlar”dır.

 

Stimülanlar:

Bu gruptaki ilaçlar beyinin dikkat, dürtüler ve davranışın düzenlenmesi ile ilgili

bazı bölgelerinde merkezi sinir sistemini uyararak etki gösterirler. Şu an tüm dünyada

ve ülkemizde DEHB olan çocukların tedavisinde birinci seçenek olarak

kullanılmaktadırlar. Stimülanların DEHB olan çocukların %70-80’inde faydalı olduğu

düşünülmektedir. Kısa dönemde etkin oldukları birçok çalışmayla gösterilmiştir. Uzun

dönemde de etkileri yeni çalışmalarla anlaşılmış ve etkin oldukları bulunmuştur.

Bu grup içerisinde farklı ilaçlar yer almaktadır. Tedaviye ilk olarak hangi

stimulan ile başlanacağına dair bir veri henüz yoktur. En çok metilfenidat ile ilgili

çalışma olduğu için bu daha çok kullanılmaktadır. Bir stimulana yanıt alınamazsa

diğer stimulana geçilmesi önerilmektedir.

 

Bu ilaçlar arasında yan etkiler ve kullanılış biçimleri açısından bir takım farklar

vardır. Bir ilaca yanıt vermeyen bir çocuk diğerinden faydalanabilmektedir. Ancak

ülkemizde henüz yalnızca stimülanların tek bir etken maddesinden olan ilaçlar

bulunmaktadır. İlk bakışta hiperaktif bir çocuk “uyarıcı” ilaçlar ile nasıl daha sakin bir

çocuk olacak diye akla gelebilir. Oysa uyarıcı ilaçlar, beynin yeterince çalışmayan

dikkat ve dürtüsellik ile ilgili bölgelerini uyararak daha fazla çalışmalarını sağlarlar.

 

Peki bu ilaçların olası yan etkileri nelerdir?

Stimülan ilaçlar ile ilgili 50-60 yıllık bir klinik deneyim bulunmaktadır. Bu

ilaçların etkinliği ve güvenilirliği yıllar içerisinde kanıtlanırken bazı yan etkileri de daha

iyi anlaşılmıştır. En sık karşılaşılan yan etkisi iştah kaybı ve uykusuzluk

yapabilmesidir. Daha seyrek görülen diğer yan etkileri ise şunlardır: baş ağrısı,

midede rahatsızlık hissi, “rebound” etki denilen ilacın etkisi geçtiği zaman çocuğun

eski şikayetlerinin geri dönmesi hali, önceden tik bozukluğu olanlarda tiklerin

alevlenebilmesi. Yan etkiler genellikle ciddi değildir, sorun yaratmaz. İlaçlar ile daha ayrıntılı bilgi edinmek istiyorsanız ya da endişeleriniz olursa bunları branşın

uzman hekimiyle mutlaka konuşmalısınız.

 

Eğer stimülan grubu ilaçlara yanıt alınamazsa ya da çocuğun ek olarak başka belirtileri varsa diğer gruplardan ilaçları kullanmak gerekebilir.

 

En sık kullanılan stimülan ilaçlar:

· METİLFENİDAT*

(hızlı salınımlı olanı) Ritalin

(kontrollü salınımlı olanları) Concerta

· D-METİLFENİDAT

· DEXTROAMFETAMİN

· KARIŞIK AMFETAMİN

* Ülkemizde sadece bu etken madde grubundan ilaç

bulunmaktadır

 

Non stimülan ilaçlar:

· ATOMOKSETİN (Strattera)

· BUPROPİON (Zyban)

· VENLAFAKSİN (Efexor)

· MODAFİNİL (Modiodal)

· ALFA 2 AGONİSTLER#

#Ülkemizde bu grup ilaçtan bulunmamaktadır

 

Çocuğunuza ilaç tedavisi başlandıysa nelere dikkat etmelisiniz?

_ Tedaviye genellikle düşük dozdan başlanır. Çocuğunuz için en uygun dozun

bulunması amaçlandığından, bu dönemde hem ailenin hem de

öğretmenin gözlemleri oldukça yol gösterici olacaktır. Bu dönemde iyi bir

gözlemci olun, size verilen standart formları aradaki farkları, düzelmeleri

vurgulayacak şekilde dikkatlice doldurun, ilacın etkilerini - yan etkilerini

gözlemleyin.

_ İlaç tedavisini hekimin önerdiği şekilde uygulanmasına azami dikkat

gösterin. Bu çocukların dikkatlerinin dağınık olduğu ve unutkan oldukları

da göz önüne alınırsa, ilaçların bir yetişkin denetiminde verilmesi

gerekmektedir. Bu durumda öğretmeninden ya da varsa okul

hemşiresinden yardım istemekten çekinmeyin.

Davranış düzenleyici yaklaşımlar ve psikoterapiler

Davranış düzenlemesi DEHB tedavisinde önemli bir yer tutar. Psikoterapiler

ise standart olarak uygulanmazlar. Ancak zaman zaman tedavinin çok önemli bir

parçasını oluştururlar: örneğin aile iletişiminde, ilişki biçimlerinde ciddi sorunlar varsa

ve sorunlar çocuktaki bozukluğun gidişini olumsuz etkiliyorsa “aile terapisi”

gerekebilir; ya da DEHB’nin yanısıra anksiyete, depresyon, kendine güven ile ilgili

sorunlar varsa bireysel psikoterapi gerekebilir.

 

Çocuğun davranışlarının düzenlenmesinde aile ve öğretmene önemli görevler

düşer. Anne-babaların ve öğretmenlerin yapabilecekleri oldukça geniş kapsamlıdır

ancak kısaca bir göz atacak olursak anne-babalar icin şunlar söylenebilir:

 

DEHB bulunan cocukların anne-babaları icin

Dr. Russel Barkley tarafından onerilen 10 kural:

 

1. Kurallar koyduğunuz zaman bunların çok spesifik olmasına dikkat

edin ve onları yazıp asın

 

2. Ödülleriniz çocuk için anlamlı ve güçlü ödüller olsun

 

3. Sık sık geri bildirim verin, çocuğunuza onun ne yaptığının farkında

olduğunuzu gösterin

 

4. Çocuğunuza beklentileri ve planları konusunda yardım edin

 

5. Çocuğunuzun iyi günleri olabileceği gibi kötü günleri de olabileceğini

göz önünde bulundurun

 

6. Olumsuzluklar, yapamadığı şeyler ve cezalar hakkında odaklanmaktan ziyade olumlular üzerinde odaklanın

 

7. Bir karakter sorunuyla değil biyolojik bir sorunla mücadele etmekte

olduğunuzu daima akılda tutun

 

8. Çok konuşup nasihat vermeyin, davranışlarınız daha öğretici olacaktır

 

9. Espiri anlayışınızı kaybetmeyin ve sabırlı olun

 

10. Kendiniz ve çocuğunuza karşı hoşgörülü olun. Bu işte birliktesiniz ve

elinizden geleni yapıyorsunuz

 

                                                                                

                                                                                Çocuk ve Ergen Psikiyatristi

                                                                                Uzm. Dr. Başaran Sezer